Hoe wij doodgaan; Bespiegelingen over het einde van het leven, Sherwin B. Nuland - 1994.

Vertaling van How we dy. 

Nuland werd geboren als Shepsel Ber Nudelman in The Bronx, New York City, in december 1930. Zijn ouders waren Joodse immigranten uit de Oekraïne, Meyer en Vitsche Nudelman.
Hoewel hij opgroeide in een orthodox joods milieu, beschouwde hij zichzelf als agnost, maar bleef wel naar de synagoge gaan. Als Oost-Europese Jood was hij getuige van de anti-semitische discriminatie jegens zijn neef, en veranderde daarom zijn naam toen hij op de universiteit wilde worden toegelaten.

Kanker is een verzamelnaam voor kwaadaardige groeiprocessen in het lichaam, waarbij sprake is van woekering van cellen.

De aanleiding voor mij om dit boek te gaan lezen, was de kennismaking met het boek van Ineke Koedam, In het licht van sterven. Ik wilde verder lezen over de dood, hoe onaangenaam dit misschien ook was. Onderhavig boek was één van mijn keuzes.
Het boek heeft me zeer verrijkt, omdat Nuland tot in detail beschrijft wat er allemaal gebeurt als een mens sterft. Er zijn hoofdstukken over hartziektes, aids, kanker, geweld en zelfmoord, sterven door ouderdom, en de ziekte van Alzheimer.

Complicaties bij Aids

Nuland weet, met zijn dertigjarige ervaring als arts, één ding zeker: dat een waardig einde bijna niet mogelijk is. Het is weggelegd voor niet meer dan een handjevol mensen. De anderen gaan echt gepaard met fysieke en geestelijke pijn.
Hij is ervan overtuigd, dat veel mensen van ouderdom sterven, ook al mag dat in Amerika niet als officiële doodsoorzaak worden genoemd.

Ziekte van Alzheimer

Het is een beetje jammer dat het boek al wat ouder is, bijvoorbeeld is het hoofdstuk over aids niet meer actueel. Ik weet niet precies wanneer zich daar de grootste veranderingen hebben voltrokken - maar in Nulands boek woedt de strijd tegen de afschuwelijkheid van de ziekte nog in volle omvang. Als leek weet ik, dat aids het immuunsysteem aantast, maar Nuland beschrijft precies hoe dat gebeurt, en waar in het lichaam; in medische termen..
Hetzelfde kan gezegd worden van hartproblemen, en van kanker.
Nuland is eerlijk over de dood. Tegelijk zeer respect- en gevoelvol.
Ik heb hier een plaatje opgenomen van een schilderij van Goya, dat hij noemt:

"El Garrotillo", Francesco de Goya; arts verwijdert difterievlies in de keel van het jongetje. De naam van het schilderij verwijst naar de wurggreep, waarmee de ziekte haar slachtoffers doodt. 

Nuland maakt hiermee aanschouwelijk dat de dood niets vredigs heeft, noch waardigheid heeft. In tegenstelling tot deze harde werkelijkheid noemt hij dit schilderij:

The Doctor by Samuel Luke Fildes

Hier wordt het 'sprookje' (of de illusie)  verbeeld van een dokter die rustig aan het bed van een al even rustig stervend meisje zit. Ik citeer hier een stukje uit de New York Times, bij het overlijden van dokter Nuland in 2014: 

To Dr. Nuland, death was messy and frequently humiliating, and he believed that seeking the good death was pointless and an exercise in self-deception. He maintained that only an uncommon few, through a lucky confluence of circumstances, reached life’s end before the destructiveness of dying eroded their humanity.

Ondanks het zware onderwerp, is dit een prachtig boek. Vooral door de eerlijkheid, en de empathie. Nuland gaat zelfreflectie niet uit de weg, integendeel. Hij beschrijft tot in detail wat hij vindt dat hij zelf fout heeft gedaan, onder andere toen zijn broer stierf: hij was niet in staat eerlijk te zijn tegen zijn broer over hoe het er met hem voor stond. Hij bleef die werkelijkheid samen met hem ontkennen. Daar heeft hij achteraf veel spijt van, omdat het in de weg stond zijn broer nabij te zijn op weg naar de dood. 

“I have not seen much dignity in the process by which we die,” he wrote. “The quest to achieve true dignity fails when our bodies fail.”
Nulands boek is bekroond met de National Book Award.

Sherwin B.Nuland, 2014 overleden, 83 jaar oud. Geboren 1930.

Ik ben geen arts, en heb ook geen enkele illusie dat ik veel zal onthouden van alle processen die er in een lichaam plaats vinden bij ziekte en dood. Wel vond ik het bere-interessant om erover te lezen, Nuland kan goed schrijven!

Een paar termen of onderwerpen wil ik bespreken die me bij zijn gebleven, of die ik graag wil onthouden. Bijvoorbeeld het proces dat ischemie wordt genoemd. is Het is een term van Rudolf Virchow, uit Pommeren, en betekent, letterlijk vertaald: het tegenhouden van de bloedtoevoer. Uiteindelijk is dat wat er gebeurt bij het sterven, organen worden niet meer voorzien van de noodzakelijke voedingsstoffen. Afvalstoffen hopen zich op. 

Ik heb ook een aantal zaken betreffende het hart opgenomen; misschien omdat dat bij mij een familiale kwaal is, dat daar mijn aandacht speciaal naar uitgaat. 

Zo wilde ik weten wat angina pectoris is: 

Angina pectoris is de medische term voor pijn op de borst of hartkramp. De pijn op de borst wordt veroorzaakt doordat de hartspier te weinig zuurstof krijgt. Vaak merkt iemand dit eerst alleen op momenten waarop het hart harder moet werken. Bijvoorbeeld tijdens inspanning.
Oorzaak angina pectoris:
De pijn op de borst bij angina pectoris komt meestal door vernauwing van de kransslagaders. Dit zijn de bloedvaten die het hart van zuurstof voorzien. Door die vernauwingen krijgt het hart minder zuurstof dan het nodig heeft. Je merkt niet direct iets van vernauwingen in de kransslagaders. Klachten ontstaan vaak pas wanneer een kransslagader meer dan 50% vernauwd is. Vernauwingen ontstaan door slagaderverkalking.

Wat is ventrikelfibrilleren?
Ventrikelfibrilleren of kamerfibrilleren is een ernstige hartritmestoornis. De hartkamers worden snel en chaotisch geprikkeld. Hierdoor trekken ze niet meer samen. Er wordt geen bloed meer rondgepompt en er ontstaat een hartstilstand.
Dit ventrikelfibrileren is dus iets heel anders dan het boezemfibrilleren, dat niet ernstig hoeft te zijn.
Bij een normaal hartritme verspreidt de prikkel zich vanuit de rechterboezem naar de kamers. Bij ventrikelfibrilleren bestaan er heel veel kleine elektrische stroompjes naast elkaar. Dit verstoort het verloop van de prikkel over de kamers. De kamer knijpt niet meer effectief samen. Het hart pompt geen bloed meer rond.
Als ventrikelfibrilleren ontstaat, stopt het hart met kloppen. Er is een hartstilstand. De hersenen krijgen geen bloed meer en iemand raakt na 10 seconden bewusteloos. Snelle reanimatie en het aansluiten van een AED kan dan een leven redden.
Myocard-ischemie: (myocard is een ander woord voor hartspier.)
Bij myocardischemie heeft de hartspier meer bloed nodig dan er door het kransslagaders wordt aangevoerd. Als gevolg hiervan krijgt de hartspier onvoldoende zuurstof. Hierdoor ontstaat pijn op de borst, dit wordt angina pectoris genoemd. Bij aanhoudend gebrek aan zuurstof kan de hartspier beschadigd raken en afsterven en ontstaat een hartinfarct. Gevonden op de site MedicInfo.
De elektrische impulsen van het hart gaan uit van de sinusknoop, de verdere geleiding gaat via AV-knoop en bundel van His.

Sinusknoop hart:

De sinusknoop zorgt voor de elektrische impuls. 

Ook de AV-knoop, en de bundel van His zorgen voor de geleiding. Daar kan ook weer van alles mis mee zijn. 

Verder over hartfalen:
Er bestaan een hoop misverstanden over hartfalen. Er zijn veel mensen die als ze het woord 'hartfalen' horen denken dat het hart niet meer beweegt en dus stil staat.
Dat klopt niet. Als we het hebben over een hartstilstand dan hebben we (vaak) te maken met een ernstige hartritmestoornis, het zogenaamde fibrilleren, waardoor de circulatie stopt. Het hart kan geen bloed meer uitpompen. Een veel voorkomende oorzaak van deze hartstilstand is als iemand een (fors) hartinfarct doormaakt waardoor delen van het hart niet meer meedoen met de pompfunctie en waardoor er uiteindelijk een ritmeprobleem komt die dusdanig ernstig is dat het hart (of eigenlijk nog beter, de circulatie) stil gaat staan. Overigens kan iemand ook zonder een hartinfarct een hartstilstand krijgen maar dit is uiteraard minder voor de hand liggend. 

Maar wat is hartfalen dan wel?
Eigenlijk is hartfalen een verzamelnaam voor aandoeningen waardoor de pomp van het hart niet meer goed werkt. Het hart kan het bloed niet meer adequaat door het lichaam heen pompen. Als gevolg hiervan zitten de organen die afhankelijk zijn van het hart te wachten op voldoende bloed en daarmee dus ook voldoende zuurstof. Als het hart niet uit zichzelf kan voldoen aan die behoefte dan spreek je van hartfalen.

Horace Giddens, in The little Foxes, van Lillian Hellman; zeer waarheidsgetrouw beschreven dood van een toneelpersonage, dat in 1900 aan een hartstilstand overleed. 

Hartzwakte of hartfalen, kenmerken.

Ik was een aantal malen erg aangegrepen door het boek. In het hoofdstuk over dood door geweld wordt bijvoorbeeld de moord op een jong meisje beschreven door een man die zei bezeten te zijn van de duivel. Vermoedelijk was dat nog waar ook, schreef Nuland. Wat het verhaal zo aangrijpend maakte, was de reactie van de moeder. Die was net even aan de overkant van de straat, toen de gek haar kind aanviel en op haar inhakte. Toen zij haar kind in de armen nam, viel haar op dat ze een blik had van verbazing - niet van angst of afschuw. Ze wist ook zeker dat ze toen nog éventjes leefde. Vlak daarna stierf ze. 

Een ander verhaal betrof ook kinderen: in de negentiende eeuw werden kleine jongetjes gebruikt bij het schoorsteenvegen. Ik wist niet wat ik las!

Er is ook een jeugdboek over geschreven, Levende Bezems, Lisa Tetzner.

Geheel naakt moesten ze via de haard door de schoorsteen kruipen, wie weet om een of ander werktuig aan te brengen. Soms was de schoorsteen nog heet, dus ontstonden er brandwonden. Maar het ergste was, dat roet zich in de lijfjes nestelde, en dan met name in het scrotum. Dikwijls trad daar kanker op, en de enige remedie die toen bekend was, was amputatie. Zonder verdoving, toen nog. 

De dood van Socrates door Jacques-Louis David. Zelfmoord.

Het slot van zijn boek wijdt Nuland aan Het Grote Raadsel. Een arts wordt meestal gedreven door de wil Dat op te lossen. Het vergt heel veel moed en durf om toe te geven, dat hij dat niet kan. Uiteindelijk wint de natuur het altijd, zegt Nuland. Maar in de huidige stand van wetenschap, zullen collega-artsen hem niet ondersteunen, als hij zelf al de moed vindt om dit te doen. Men is bezig het leven te rekken, te doen wat men kan. Terwijl het vaak niet in het belang van de patiënt is, omdat die omgeven wordt door vreemde mensen, die feitelijk alleen met de techniek bezig zijn. Konden ze erkennen dat ze zich moeten terugtrekken, dan konden de mensen sterven omgeven door wie hen lief zijn. 

Nuland pleit voor een goed leven. Want dat is wat het einde waardig kan maken. Sterven na een goed leven, omringd door je eigen mensen. 

Esculaap

De Eed van Hippocrates. Een arts kan voor existentiële dilemma's staan bij het behandelen van terminale patiënten.